एडिसन रोग क्या है? कारण, लक्षण और उपचार

                                                                                                                                                                       डॉ0 दिव्यांशु सेंगर एवं मुकेश शर्मा

जिस प्रकार हमारी किडनी हमारे शरीर को स्वस्थ रखने के लिए कई आवश्यक काम करती है, ठीक उसी प्रकार हमारी किडनी के ठीक ऊपर स्थित ग्रंथि भी हमें स्वस्थ रखने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। किडनी के ऊपर स्थित ग्रंथियों को एड्रेनल ग्रंथि कहा जाता है जो कि शरीर में कई जरूरी हॉर्मोन बनाने से लेकर उन्हें नियंत्रित करने का काम भी करती है।

लेकिन जब एड्रेनल ग्रंथि खराब हो जाती है तो वह अपना काम ठीक से नहीं कर पाती और इसकी वजह से एल्डोस्टेरोन और कोर्टिसोल जैसे हॉर्मोन की मात्रा तेजी से कम हो जाती है और इसी स्थिति को एडिसन रोग के नाम से जाना जाता है। एडिसन बीमारी अक्सर भ्रमित या अपर्याप्तता से जुड़ी हुई होती है। हालांकि, एडिसन की बीमारी एक ऑटोइम्यून डिसऑर्डर है, जिससे बाद में एड्रेनल की कमी भी होने लगती है, जो हॉर्मोन असंतुलन संबंधित है। यह रोग बहुत असामान्य है। एडिसन रोग एक दुर्लभ बीमारी है जो कि एक लाख लोगों में से किसी एक को ही होती है।

एडिसन रोग के लक्षणः

                                                                

एडिसन रोग के लक्षण आमतौर पर धीरे-धीरे विकसित होते हैं, इसमें अक्सर कई महीनों का समय लग सकता है। अक्सर, रोग इतनी धीमी गति से आगे बढ़ता है कि लक्षणों को तब तक नज़रअंदाज कर दिया जाता है जब तक कि कोई तनाव, जैसे बीमारी या चोट न आ जाए और लक्षणों को और खराब न कर दे। संकेत और लक्षणों में कुछ निम्न शामिल हो सकते हैं:

1. अत्यधिक थकान का अनुभव करना।

2. वजन का कम होना और भूख कम लगना।

3. रोगी की त्वचा का काला पड़ना (हाइपरपिग्मेंटेशन)।

4. निम्न रक्तचाप की स्थिति होना।

5. बेहोशी आना।

6. नमक खाने की लालसा होना।

7. निम्न रक्त शर्करा स्तर (हाइपोग्लाइसीमिया)।

8. मतली, दस्त या उल्टी होना।

9. जठरांत्र संबंधी समस्याएँ होना।

10. पेट में दर्द होना।

11. मांसपेशियों या जोड़ों में दर्द बना रहना।

12. चिड़चिड़ापन।

13. अवसाद या अन्य व्यवहार संबंधी लक्षण।

14. शरीर के बालों का झड़ने लगना।

15. महिलाओं में यौन रोग होना।

तीव्र अधिवृक्क विफलता (एडिसनियन संकट):

कभी-कभी एडिसन रोग के संकेत और लक्षण अचानक प्रकट हो सकते हैं। एक्यूट एड्रेनल फेलियर (एडिसनियन संकट) से जान जाने का खतरा भी हो सकता है। यदि आप निम्नलिखित संकेतों और लक्षणों का अनुभव करते हैं तो आपको जल्द से जल्द आपातकालीन चिकित्सा की आवश्यकता हैः-

1. गंभीर रूप से कमजोरी आना।

2. मन में उलझन होना।

3. रोगी की पीठ के निचले हिस्से या पैरों में तेज दर्द होना।

4. गंभीर पेट दर्द, उल्टी और दस्त, जिससे निर्जलीकरण हो सकता है।

5. चेतना में कमी या प्रलाप की समस्या।

एडिसोनियन संकट होने पर निम्न समस्याएँ हो सकती हैः-

1. लो बल्ड प्रेशर।

2. उच्च पोटेशियम (हाइपरकेलेमिया) और कम सोडियम (हाइपोनेट्रेमिया)।

निम्न लक्षण दिखाई देने पर जल्द से जल्द डॉक्टर को दिखाएं:-

1. शरीर की त्वचा का काला पड़ना (हाइपरपिग्मेंटेशन)।

2. गंभीर रूप से थकान का अनुभव करना।

3. बिना किसी कारण विशेष के वजन कम होना।

4. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सम्बन्धी समस्याएं, जैसे मतली, उल्टी और पेट दर्द आदि।

5. चक्कर आना या बेहोश होना।

6. नमक खाने की लालसा का बढ़ना।

7. मांसपेशियों या जोड़ों का दर्द।

एड्रेनल ग्रंथियों के कितने वर्ग है?

व्यक्ति की एड्रेनल ग्रंथियां तीन वर्गों से बनी होती हैं। आंतरिक (मज्जा) एड्रेनालाईन (Internal, Marrow and adrenaline) जैसे हॉर्मोन का उत्पादन करता है। बाहरी परत (कॉर्टेक्स) कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (Outer layer (cortex) corticosteroids) नामक हॉर्मोन के एक समूह का उत्पादन करती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स समूह में शामिल हैं:-

ग्लूकोकार्टिकोइड्स (Glucocorticoids):- यह हॉर्मोन, जिनमें कोर्टिसोल शामिल हैं, व्यक्ति के शरीर की भोजन को ऊर्जा में बदलने की क्षमता को प्रभावित करते हैं, व्यक्ति की प्रतिरक्षा प्रणाली की भड़काऊ प्रतिक्रिया में भूमिका निभाते हैं और व्यक्ति के शरीर को तनाव का जवाब देने में मदद करते हैं।

मिनरलोकॉर्टिकोइड्स (Mineralocorticoids:- यह हॉर्मोन, जिनमें एल्डोस्टेरोन शामिल हैं, व्यक्ति के रक्तचाप को सामान्य रखने के लिए व्यक्ति के शरीर के सोडियम और पोटेशियम के संतुलन को बनाए रखते हैं।

एण्ड्रोजन (Androgens):- यह पुरुष सेक्स हॉर्मोन पुरुषों और महिलाओं दोनों में अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा कम मात्रा में निर्मित होते हैं। यह पुरुषों में यौन विकास का कारण बनते हैं और मांसपेशियों, सेक्स ड्राइव (कामेच्छा) और पुरुषों और महिलाओं दोनों में कल्याण की भावना को प्रभावित करते हैं।

एडिसन रोग के कारणः

एडिसन की बीमारी व्यक्ति के एड्रेनल ग्रंथियों को नुकसान के कारण होती है, जिसके परिणामस्वरूप हॉर्मोन कोर्टिसोल पर्याप्त नहीं होता है और अक्सर, पर्याप्त एल्डोस्टेरोन भी नहीं होता है। व्यक्ति कि एड्रेनल ग्रंथियां व्यक्ति के अंतःस्रावी तंत्र का हिस्सा हैं। एड्रेनल ग्रंथि हॉर्मोन का उत्पादन करते हैं जो कि व्यक्ति के शरीर के लगभग हर अंग और ऊतक को निर्देश देते हैं। एडिसन रोग के लिए दो प्रमुख वर्गीकरण हैं:

प्राइमरी एड्रेनल इंसफीसियंसी और सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी:

प्राइमरी एड्रेनल इंसफीसियंसीः   

जब कोर्टेक्स क्षतिग्रस्त हो जाता है और पर्याप्त एड्रेनोकोर्टिकल हॉर्मोन का उत्पादन नहीं करता है, तो इस स्थिति को प्राथमिक अधिवृक्क अपर्याप्तता यानि प्राइमरी एड्रेनल इंसफीसियंसी कहा जाता है। यह आमतौर पर शरीर पर खुद पर हमला करने का परिणाम है, इसी कारण इसे ऑटोइम्यून रोग भी कहा जाता है। अज्ञात कारणों से, आपकी प्रतिरक्षा प्रणाली एड्रेनल कोर्टेक्स को बाहरी, हमला करने और नष्ट करने के लिए कुछ देखती है। एडिसन की बीमारी वाले लोगों में दूसरों की तुलना में एक और ऑटोइम्यून बीमारी होने की संभावना अधिक होती है।

एड्रेनल ग्रंथि की विफलता के अन्य कारणों में निम्नलिखित शामिल हो सकते हैं:

1. यक्ष्मा (Tuberculosis)

2. एड्रेनल ग्रंथियों के अन्य संक्रमण।

3. एड्रेनल ग्रंथियों में कैंसर का प्रसार।

4. एड्रेनल ग्रंथियों में रक्तस्राव। इस मामले में, आपको बिना किसी पिछले लक्षण के एडिसोनियन संकट हो सकता है।

सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसीः

पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन (ACTH): Pituitary Gland Adrenocorticotropic Hormone 2. एड्रेनल ग्रंथियों के अन्य संक्रमण।

3. एड्रेनल ग्रंथियों में कैंसर का प्रसार।

4. एड्रेनल ग्रंथियों में रक्तस्राव। इस मामले में, आपको बिना किसी पिछले लक्षण के एडिसोनियन संकट हो सकता है।

सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसीः

पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन नामक एक हॉर्मोन बनाती है। पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन बदले में अपने हॉर्मोन का उत्पादन करने के लिए एड्रेनल कोर्टेक्स को उत्तेजित करता है। सौम्य पिट्यूटरी ट्यूमर, सूजन और पूर्व पिट्यूटरी सर्जरी पर्याप्त पिट्यूटरी हॉर्मोन का उत्पादन नहीं करने के सामान्य कारण हैं। 

बहुत कम ACTH आपके एड्रेनल ग्रंथियों द्वारा सामान्य रूप से उत्पादित ग्लूकोकार्टिकोइड्स और एण्ड्रोजन की बहुत कम मात्रा का कारण बन सकता है, भले ही आपकी एड्रेनल ग्रंथियां स्वयं क्षतिग्रस्त न हों। इसे माध्यमिक एड्रेनल अपर्याप्तता कहा जाता है। बहुत कम पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन (ACTH) से मिनरलोकॉर्टिकॉइड (Mineralocorticoid) उत्पादन प्रभावित नहीं होता है।

माध्यमिक अधिवृक्क अपर्याप्तता यानि सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी के अधिकांश लक्षण प्राइमरी एड्रेनल इंसफीसियंसी के समान होते हैं। हालांकि, सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी वाले लोगों में हाइपरपिग्मेंटेशन नहीं होता है और गंभीर निर्जलीकरण या निम्न रक्तचाप होने की संभावना कम होती है। उनमें लो ब्लड शुगर होने की संभावना अधिक होती है। 

सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी का एक अस्थायी कारण तब होता है जब अस्थमा या गठिया जैसी पुरानी स्थितियों का इलाज करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (उदाहरण के लिए, प्रेडनिसोन) लेने वाले लोग कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को कम करने के बजाय एक बार में लेना बंद कर देते हैं।

एडिसन रोग के जोखिम कारकः

                                                         

अगर कोई व्यक्ति निम्नलिखित स्थितियों से जूझ रहा है तो ऐसे में उसे एडिसन रोग होने का जोखिम सामान्य से बढ़ जाता हैः-

1. कैंसर से जूझने पर- खासकर किडनी के या एड्रेनल के आसपास का कैंसर के कारण।

2. खून पतला करने वाली दवाओं का अधिक सेवन करने से।

3. लंबे समय से किसी संक्रमण से जूझ रहे हो, जैसे टीबी।

4. आपके एड्रेनल ग्रंथि के किसी भी हिस्से को हटाने के लिए सर्जरी हुई थी।

5. एक ऑटोइम्यून बीमारी है, जैसे टाइप 1 मधुमेह या ग्रेव्स रोग।

6. एड्रेनल ग्रंथि में या उसके आसपास कोई चोट लगी हो।

एडिसन रोग की जटिलताएं:

यदि आपने एडिसन रोग का उपचार नहीं किया है, तो आप शारीरिक तनाव, जैसे चोट, संक्रमण या बीमारी के परिणामस्वरूप एडिसोनियन संकट विकसित कर सकते हैं। आमतौर पर, एड्रेनल ग्रंथियां शारीरिक तनाव के जवाब में सामान्य मात्रा में कोर्टिसोल का दो से तीन गुना उत्पादन करती हैं। अधिवृक्क अपर्याप्तता यानि एड्रेनल इंसफीसियंसी के साथ, तनाव के साथ कोर्टिसोल उत्पादन बढ़ाने में असमर्थता एक एडिसोनियन संकट का कारण बन सकती है।

एक एडिसोनियन संकट जान जाने के जोखिम को बढ़ाने वाली स्थिति है जिसके परिणामस्वरूप निम्न रक्तचाप, निम्न रक्त शर्करा का स्तर और पोटेशियम का उच्च रक्त स्तर होता है। ऐसे में रोगी को तत्काल चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होगी। एडिसन रोग वाले लोग आमतौर पर ऑटोइम्यून बीमारियों से जुड़े होते हैं।

एडिसन रोग का निदानः

अगर आपको लगता है कि आप एडिसन रोग से जूझ रहे हैं तो आपको जल्द से जल्द डॉक्टर से संपर्क करना चाहिए। जब आप डॉक्टर के पास जाएँगे तो वह आपसे एडिसन रोग में दिखाई देने वाले लक्षणों की पहचान करने के लिए आपसे लक्षणों और अन्य शारीरिक समस्याओं के बारे में जानकारी लेंगे।

इसके साथ ही डॉक्टर आपसे आपके चिकित्सीय इतिहास के बारे में जानकारी भी लेंगे। एक बार लक्षणों और अन्य तथ्यों के जरिये जब इस बारे में पता लग जाए कि व्यक्ति एडिसन रोग से जूझ रहा है तो इस बारे में पुष्टि करने के लिए डॉक्टर रोगी को निम्नलिखित जांच करवाने के लिए कह सकते हैं:-

जांच:

Blood Test:- रक्त रक्त की जांच से रोगी के रक्त में सोडियम, पोटेशियम, कोर्टिसोल और एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन (Adrenocorticotropic Hormone) के स्तर को माप सकते हैं, जो कि एड्रेनल कोर्टेक्स को उसके हॉर्मोन का उत्पादन करने के लिए उत्तेजित करता है। एक रक्त परीक्षण ऑटोइम्यून एडिसन रोग से जुड़े एंटीबॉडी को भी माप सकता है।

पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन (ACTH) उत्तेजना परीक्षण:- पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन आपके एड्रेनल ग्रंथियों को कोर्टिसोल का उत्पादन करने के लिए संकेत देता है। यह परीक्षण सिंथेटिक (ACTH) के इंजेक्शन से पहले और बाद में आपके रक्त में कोर्टिसोल के स्तर को मापता है।

इंसुलिन प्रेरित हाइपोग्लाइसीमिया परीक्षण:- रोगी को यह परीक्षण तब दिया जा सकता है यदि डॉक्टरों को लगता है कि पिट्यूटरी रोग (द्वितीयक अधिवृक्क अपर्याप्तता) के परिणामस्वरूप आपको अधिवृक्क अपर्याप्तता हो सकती है। परीक्षण में इंसुलिन के इंजेक्शन के बाद आपके रक्त शर्करा (रक्त ग्लूकोज) और कोर्टिसोल के स्तर की जांच करना शामिल है। स्वस्थ लोगों में ग्लूकोज का स्तर गिर जाता है और कोर्टिसोल का स्तर बढ़ जाता है।

कुछ स्थितियों में डॉक्टर सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी के लिए वैकल्पिक परीक्षण कर सकते हैं, जैसे कि कम खुराक वाली पिट्यूटरी ग्रंथि एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हॉर्मोन (ACTH)) उत्तेजना परीक्षण, लंबे समय तक (ACTH) उत्तेजना परीक्षण या ग्लूकागन उत्तेजना परीक्षण।

इमेजिंग परीक्षण Imaging Tests:- रोगी अपने एड्रेनल ग्रंथियों के आकार की जांच करने और अन्य असामान्यताओं को देखने के लिए अपने पेट का कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन (Computerized Tomography (CT) scan करवा सकते हैं। रोगी अपने पिट्यूटरी ग्रंथि के एमआरआई स्कैन से भी गुजर सकते हैं यदि परीक्षण से संकेत मिलता है कि आपको सेकेंडरी एड्रेनल इंसफीसियंसी हो सकती है।

एडिसन रोग का उपचारः

एक बार जब लक्षणों और परिक्षण जांचों से इस बारे में पुष्टि हो जाए कि व्यक्ति जानलेवा एडिसन रोग से जूझ रहा है तो ऐसे में उसका उपचार बहुत तेजी से शुरू किया जाता है। एडिसन रोग के सभी उपचार में दवा शामिल है। रोगी के शरीर द्वारा उत्पादित स्टेरॉयड हॉर्मोन (Steroid Hormones) के स्तर को ठीक करने के लिए रोगी को हॉर्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी (Hormone Replacement Therapy) दी जाती है। उपचार के कुछ विकल्पों में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड (Oral Corticosteroids) शामिल हैं, जैसेः-

1. कोर्टिसोल को बदलने के लिए हाइड्रोकार्टिसोन (कॉर्टेफ), प्रेडनिसोन या मिथाइलप्रेडिसिसोलोन: यह हॉर्मोन कोर्टिसोल के स्तर के 24 घंटे के सामान्य उतार-चढ़ाव की नकल करने के लिए निर्धारित समय पर दिए जाते हैं।

2. एल्डोस्टेरोन को बदलने के लिए फ्लूड्रोकोर्टिसोन एसीटेट (Fludrocortisone Acetate) दी जाती है।

उपचार के दौरान रोगी को अपने आहार में भरपूर मात्रा में नमक (सोडियम) लेने की आवश्यकता होगी, विशेष रूप से भारी व्यायाम के दौरान, जब मौसम गर्म हो या यदि आपको दस्त जैसे गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल अपसेट हों। ऐसा इसलिए होता है क्योंकि इस रोग में रक्तचाप काफी नीचे चला जाता है, जिसे ऊपर लाने के लिए नमक का सेवन करने की सलाह दी जाती है।

यदि रोगी का शरीर तनाव में है, जैसे ऑपरेशन, संक्रमण या छोटी बीमारी से, तो आपका डॉक्टर आपकी दवा की खुराक में अस्थायी वृद्धि का भी सुझाव दे सकता है। यदि रोगी को उल्टी जैसी समस्याएँ हो रही है और वह मौखिक दवाएं नहीं लें सकते हैं, तो ऐसे में रोगी को कॉर्टिकोस्टेरॉइड के इंजेक्शन (Injections of Corticosteroids) की आवश्यकता हो सकती है।

अन्य उपचार सिफारिशों में शामिल हैं:

1. हर समय एक मेडिकल अलर्ट कार्ड और ब्रेसलेट साथ रखें: एक स्टेरॉयड आपातकालीन कार्ड और चिकित्सा चेतावनी पहचान आपातकालीन चिकित्सा कर्मियों को यह बताएगी कि आपको किस प्रकार की देखभाल की आवश्यकता है। साथ ही एक लिखित कार्य योजना भी है।

2. अतिरिक्त दवा संभाल कर रखें: दवा का एक दिन भी छूटना खतरनाक हो सकता है, इसलिए जब भी आप यात्रा करें तो काम पर और अपने साथ दवा की एक छोटी आपूर्ति रखें।

3. ग्लुकोकोर्तिकोइद इंजेक्शन किट अपने साथ रखें: इस किट में एक सुई, सिरिंज और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का इंजेक्शन योग्य रूप होता है जिसका उपयोग आपात स्थिति में किया जा सकता है।

4. अपने डॉक्टर के संपर्क में रहें: यह सुनिश्चित करने के लिए अपने चिकित्सक के साथ निरंतर सम्पर्क बनाए रखें कि प्रतिस्थापन हॉर्मोन (Replacement Hormone) की खुराक पर्याप्त है, लेकिन अत्यधिक नहीं। यदि आपको अपनी दवाओं के साथ समस्या हो रही है, तो आपको दवाओं की खुराक या समय में समायोजन की आवश्यकता हो सकती है।

5. वार्षिक जांच कराएं: साल में कम से कम एक बार अपने डॉक्टर या एंडोक्रिनोलॉजी (Endocrinology) विशेषज्ञ से अवश्य मिलें। आपका डॉक्टर कई ऑटोइम्यून बीमारियों के लिए वार्षिक जांच की सिफारिश कर सकता है।

अगर रोगी एडिसोनियन संकट से जूझता है तो ऐसे में आमतौर पर निम्न अंतःशिरा इंजेक्शन (Intravenous Injection) शामिल होते हैं, क्योंकि यह एक गंभीर आपातकालीन स्थिति हैः-

1. कोरटिकोस्टेरॉयड्स (Corticosteroids)

2. नमकीन घोल।

3. चीनी (डेक्सट्रोज)।

वैकल्पिक थैरेपीः-

यदि आपको एडिसन की बीमारी है तो अपने तनाव के स्तर को कम रखना महत्वपूर्ण है। प्रमुख जीवन की घटनाएं, जैसे किसी प्रियजन की मृत्यु या चोट, आपके तनाव के स्तर को बढ़ा सकती हैं और आपकी दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया करने के तरीके को प्रभावित कर सकती हैं। योग और ध्यान जैसे तनाव को दूर करने के वैकल्पिक तरीकों के बारे में अपने डॉक्टर से बात करें।

एडिसन रोग से बचावः

किसी भी रोग का उपचार लेने से कहीं ज्यादा अच्छा है कि उस रोग को होने से पहले ही रोका जाए। लेकिन एडिसन रोग के साथ ऐसा कर पाना असंभव है, एडिसन रोग से बचाव नहीं किया जा सकता। हाँ लेकिन, एडिसोनियन संकट से बचने के लिए कुछ कदम जरूर उठाए जा सकते हैं जो कि निम्न वर्णित हैः-

1. अगर आप स्वयं को हमेशा थका हुआ, कमजोर महसूस करते हैं या वजन कम कर रहे हैं तो अपने डॉक्टर से बात करें और डॉक्टर से एड्रेनल कमी होने के बारे में पूछें।

2. यदि आपको एडिसन रोग का निदान किया गया है, तो अपने डॉक्टर से पूछें कि बीमार होने पर क्या करना चाहिए। आपको कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की अपनी खुराक बढ़ाने का तरीका सीखने की आवश्यकता हो सकती है।

3. यदि आप बहुत बीमार हो जाते हैं, खासकर यदि आपको उल्टी हो रही है और आप अपनी दवा नहीं ले सकते हैं, तो जल्द से जल्द आपातकालीन विभाग में जाएँ।

एडिसन की बीमारी वाले कुछ लोग हाइड्रोकार्टिसोन या प्रेडनिसोन से गंभीर दुष्प्रभावों के बारे में चिंता करते हैं क्योंकि वह जानते हैं कि यह उन लोगों में होते हैं जो इन स्टेरॉयड को अन्य कारणों से लेते हैं।

हालांकि, अगर आपको एडिसन की बीमारी है, तो उच्च खुराक वाले ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के प्रतिकूल प्रभाव नहीं होने चाहिए, क्योंकि आपके द्वारा निर्धारित खुराक उस मात्रा को बदल रही है जो गायब है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आपकी खुराक बहुत अधिक नहीं है, नियमित रूप से अपने डॉक्टर से संपर्क करना सुनिश्चित करें।

लेखक: डॉ0 दिव्यांशु सेंगर, प्यारे लाल शर्मां, जिला चिकित्सालय मेरठ मे मेडिकल ऑफिसर हैं।